委托人姓名：xx(受害人母亲)，身份证号：522XXXXX4104014628;地址：xxx联系电话：xx邮编：xxx
受委托人姓名：xx，男，身份证号：xx;地址：xxxx，联系电话：xx邮编：xxx
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。
委托人：
受委托人:
年月日
二、交通事故伤残鉴定时间有限制吗?
根据公安部《交通事故处理程序规定》第四十条第二款：当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。具有资格的检验、鉴定、评估机构应当向省级人民政府公安交通管理部门备案，公安交通管理部门可以向当事人介绍符合条件的检验、鉴定、评估机构由当事人自行选择。
根据《道路交通事故管理办法》第42条规定，交通事故的当事人因交通事故受伤致残并需要进行伤残鉴定的，必须在治疗终结后15日内以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后15日内，以书面形式向处理交通事故的公安机关提出申请。
公安机关将根据医院证明和公安部关于道路交通事故伤残评定的标准，在接到伤残评定申请书后30日内评定伤残等级。当事人对伤残评定不服的，可以在接到评定书后15日内，向上一级公安机关申请重新评定。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内，将做出重新评定的决定。并将重新鉴定的结论以书面形式通知申请人。根据规定，上一级公安机关作出的重新鉴定的结论是最终的决定。
三、做交通事故伤残鉴定要哪些材料?
1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;
2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告;
3、从治疗医院借阅有关手术病历和检查记录;
4、对被抚养人的劳动能力进行评定时，还应携带评定人的身份证及户籍证明和有关政府部门的说明;
5、评定时应以事故直接所致的损伤或确定的并发症治疗终结为准，对治疗尚未终结，因调解需要提供赔偿依据的，在申请书中说明;
6、评定者需要亲自接受检查并缴纳规定的评定费用。
只要是发生的交通事故需要做伤残鉴定的，委托书在申请伤残鉴定的过程中就是必不可少的证明材料之一，因为伤残鉴定机构只接受公安机关和律所的委托。除了伤残鉴定委托书之外，有关于受害者病情的证明材料也是需要提前准备的，必要的时候可能还需要受害者本人配合鉴定工作。