复议申请书格式范文(行政复议申请书格式及范文)

行政复议申请书

申请人:姓名 ,性别 , 年 月 日生,身份证号码: ,住址: ,联系电话: 。

被申请人:名称 ,地址 。

申请人因不服被申请人 年 月 日作出的__________(具体行政行为),向__________机关提出复议申请,要求 。

事实及理由:

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:(签字或盖章)

年 月 日

附:

1、申请人身份证复印件;

2、被申请人作出具体行政行为的证据(如处罚决定书、处理决定书等;认为被申请人行政不作为的,应当提交向被申请人提出履职申请的证明材料)

注:行政复议申请书一式两份,附件(证据材料)一式一份。

END

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