刑事自诉状(样式）
自诉人：姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿ 年龄：＿＿＿ 民族：＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿电话号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被告人：姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿ 年龄：＿＿＿ 民族：＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿
案由：（列明案件罪名）···············
诉讼请求： 请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与 理由：···············（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
证据来源：···············
此致
______人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日