刑事附带民事起诉状原告人： 被告人： 诉讼请求：
__________________________________________________________________事实与理由： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据及其来源，证人姓名和住址： _____________________________________
此致________人民法院具状人： 年 月 日附：相关证据材料。
什么是刑事附带民事起诉状？
刑事附带民事诉讼是指司法机关在刑事诉讼过程中，在解决被告人刑事责任的同时，附带解决因被告人的犯罪行为所造成的物质损失的赔偿问题而进行的诉讼活动。刑事附带民事起诉状是被害人或者他的法定代理人向人民法院提交的，请求给予被告人刑事处罚和就其犯罪行为给予被害人损害赔偿的法律文书。
刑事附带民事起诉状包括哪些基本内容？
（1）首部①标题：写“刑事附带民事起诉状”。②当事人基本情况：当事人基本情况这一部分主要是原告人和被告人的基本情况。当事人是公民的，应当写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业（或工作单位和职务）、住址；当事人是法人、其他组织的，应写明其名称、所在地址、法定代表人（或代表人）的姓名、法定代表人（或代表人）的职务和联系电话。（2）诉讼请求这部分必须写明确，具体。有多个诉讼请求的须分项列出。（3）事实与理由该部分为被告人犯罪的时间、地点、侵害的对象、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。在写明被告人的犯罪事实之后，将由此犯罪行为导致的物质损失陈述清楚。（4）证据和证据来源，证人姓名和住址有关举证事项，应写明证据的名称、件数、来源或证据线索。有证人的，应写明证人的姓名、住址。（5）尾部及附项尾部包括：致送人民法院的名称；自诉人签名；自诉时间；附项主要应当列明材料的内容以及份数，并标号分项。
法律依据
《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条 被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。如果是国家财产、集体财产遭受损失的，人民检察院在提起公诉的时候，可以提起附带民事诉讼。第一百条 人民法院在必要的时候，可以采取保全措施，查封、扣押或者冻结被告人的财产。附带民事诉讼原告人或者人民检察院可以申请人民法院采取保全措施。人民法院采取保全措施，适用民事诉讼法的有关规定。第一百零一条 人民法院审理附带民事诉讼案件，可以进行调解，或者根据物质损失情况作出判决、裁定。第一百零二条 附带民事诉讼应当同刑事案件一并审判，只有为了防止刑事案件审判的过分迟延，才可以在刑事案件审判后，由同一审判组织继续审理附带民事诉讼。
特别提醒1.附带民事诉讼必须以刑事诉讼的成立为前提，如果刑事诉讼不成立，附带民事诉讼就失去了存在的基础，被害人就应当提起独立的民事诉讼，而不能提起附带民事诉讼。2.对附带民事诉讼的赔偿范围，根据我国刑法和刑事诉讼法的规定，均限定为物质方面的损失。3.被害人遭受的物质损失与被告人的犯罪行为之间必须存在因果关系。换言之，被害人遭受的物质损失是由被告人的犯罪行为引起的。