人身保险合同是由保险公司出具的书面格式合同，书面合同中的文字虽然具有超级稳定性，但是语言表达的逻辑和方式却因为社会生活的快速发展而不断变化，对于一个有效期可以长达几十年的人身保险合同而言，一旦若干年后发生因保险合同记载内容与客户理解不一致的合同纠纷，该如何解决，我们在这一节重点讨论保险合同中格式条款的解释原则和这些原则的使用顺序问题。
▌《保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。▌《保险法司法解释（二）》第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。第十七条 保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。▌《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第二条 保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力；事故属于保险责任范围的，应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形，以及免责条款是否有效。第六条 投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由，主张下列情形相关免责条款不产生效力的，人民法院不予支持：（一）免责条款是相关法律规定免除保险人责任的条款。（二）同一投保人签订二次以上同种类保险合同，且保险人有证据证明曾就同种类相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务。第十三条 保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。▌《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）
第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
保险合同是长期有效的最大诚信合同，无论是投保人还是保险公司都需要在订立合同时履行如实告知的法定义务。如实告知义务不仅仅针对投保人，还针对保险公司。关于投保人的如实告知义务，我们在其他地方专门讨论，此处，我们只讨论保险公司的如实告知问题。众所周知，保险合同是由保险公司单方面出具的格式合同，其中不可避免地存在对保险公司的免责条款，为避免和减少不公平现象的发生，《保险法》和相关司法解释对此进行了专门规制。寻求投保人和保险公司的利益平衡，尽可能做到既保护弱者，又防范保险欺诈，维护正常的保险市场秩序。一、保险公司需要对哪些条款进行告知？保险公司在保险合同订立时，应当对责任免除条款进行告知。在保险合同中，责任免除条款分两种：一种是法定免责条款，另一种是约定免责条款。法定免责条款是法律对保险合同当事人所作出的直接行为规范，具有普遍的约束力。投保人或者保险合同关系人不能以对法律的无知为理由，否定法定免责条款的效力。比如故意犯罪造成的自己身体伤害不能赔付、肇事逃逸不能赔付等。根据《保险法司法解释（二）》第10条之规定，法定免责条款无论是否在保险合同中体现，投保人、被保险人均不得违反，亦不得援引《保险法》以保险公司对免责条款未尽到说明义务为理由，主张法定免责条款无效。所以我们在谈及保险公司的免责条款告知义务时，主要讨论的是法定免责条款之外的约定免责条款。二、保险公司应当以何种形式对免责条款进行告知？这一部分的核心法条是《保险法》第17条第2款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。解读本条法律规定发现：
- 第一，保险公司对责任免除条款应当在订立合同时履行提示和说明义务；
- 第二，保险公司的提示和说明对象是投保人，而非被保险人或者受益人；
- 第三，提示和说明的方式可以在投保单等保险凭证上直接体现，也可以以口头或者书面方式由保险公司或者其代理人做出；
- 第四，如果保险公司未履行提示和说明义务，法律后果是未提示和说明部分无效，并不影响合同其他部分的法律效力。
如何理解《保险法》第17条第2款中“足以引起投保人注意”？保险公司要做到何种程度才算“足以引起投保人注意”？实务中，保险公司有三种做法：
- 第一，采用专门章节印刷和在整体合同文本中印刷显著标识的方法体现。具体而言，要么在保险合同中用一个专门的章节把责任免除的条款全部罗列进去，投保人只需要在这一部分根据自己情况对照，如果自己的情况不在这一部分，那就是应当理赔的；要么在具体的保险责任条款中，再将不予理赔的例外情形以加大字号、加粗、斜体字、下划线等方式与合同其他内容区分开，这样既能够足以引起投保人的注意，又能通过客观证据证明履行了法定提示和说明义务。
- 第二，在投保单上增设“投保人声明”。投保单上“投保人声明栏”载明：“保险人已向本人详细介绍了保险条款，并就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务以及本投保单中付费约定的内容做了明确说明，本人接受上述内容，自愿投保本保险。”这是目前保险人较为通行的做法。此种做法的法律效力，司法界有三种不同的声音，有完全认可其效力的，有完全不认可的，还有有条件认可的，笔者持第三种观点：投保人在投保单上的“投保人声明栏”已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。
- 第三，“双录”。2017年6月28日，原中国保监会发布《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，其中第6条规定：除电话销售业务和互联网保险业务之外，人身保险公司销售保险产品符合相应条件时，应在取得投保人同意后，对销售过程关键环节以现场同步录音录像的方式予以记录。目前，国内的宁波市、大连市等地已经在辖区内所有的保险销售渠道（包括个险渠道）开始执行保险销售行为的录音录像（俗称“双录”）。“双录”的实行，让保险公司的提示和说明义务有了更加直观的呈现，它的实施，将促使保险公司不断提高自身业务水平，加强对营销队伍的培训，对营销员而言有利于提高在自身展业过程中的证据意识，保存和积累自己在销售过程中明确说明和提示义务的有关证据，促使自己必须依法合规销售。
三、如果保险公司在提供的格式条款中出现了两种以上的不同解释，应该怎么办？
关于保险合同解释，无论是作为特别法的《保险法》还是作为普通法的《民法典》都有明确的规定。比如《民法典》合同编第498条规定：
对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
《民法典》总则编第142条规定：
有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。无相对人的意思表示的解释，不能完全拘泥于所使用的词句，而应当结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定行为人的真实意思。
又如《保险法》第30条规定：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
…………
☞ 对于保险合同中的格式条款，如果保险公司没有证据证明尽到了明确提示和说明义务，该条款有无法律效力？王某华诉中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司意外伤害保险合同案【裁判要旨】保险合同中的格式条款，被告是否向原告做了明确的提示和说明义务？如果没有证据证明尽到此项义务，该条款对原告没有拘束力。原告（被上诉人）：王某华被告（上诉人）：中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称平安沧州支公司）【基本案情】2012年12月4日，原告王某华在被告公司投保平安道路交通事故意外伤害保险一份，投保两个险种：一种为意外伤害身故和残疾，另一种为意外伤害医疗，投保期限均为12个月，保险费分别为100元和20元，保险金额分别为60000元和10000元。2013年10月2日，原告驾驶轿车发生交通事故，支出医疗费51796元，二次手术费需8000元，已得到事故对方保险公司赔偿27669元（10000元+17669元），尚余32172元；另原告经司法鉴定，构成九级伤残。原告诉请被告赔偿保险金70000元并负担诉讼费用。河北省河间市人民法院经审理认为：原告在被告处投保平安道路交通事故意外伤害保险，有原告提交的保险单证实，且被告对此亦无异议，双方存在合法有效的保险合同关系，被告在原告发生保险事故后应根据保险合同履行给付保险金的义务。原告的伤残等级是经过有资质的专业鉴定机构做出的权威认定，应予认定。被告向本案提交的平安道路交通事故意外伤害保险条款，原告称没有见过，被告也未提交任何证据证实其已针对该条款向原告进行了提示和明确说明，故根据《保险法》第17条以及《保险法司法解释（二）》第9条的规定，该条款对原告不产生效力，被告主张原告不构成条款约定的伤残程度且应依照比例赔付的主张，不应得到支持。根据双方的保险合同约定，本次事故造成原告受伤致残，医疗费超出保险限额，被告应向原告支付医疗保险金10000元；原告构成九级伤残，被告应支付残疾保险金60000元，共计70000元。依照《合同法》第60条、《保险法》第17条、《保险法司法解释（二）》第9条的规定，作出如下判决：被告平安沧州支公司于判决发生法律效力之日起10日内给付原告王某华保险金70000元。平安沧州支公司提起上诉，沧州市中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。依照《民事诉讼法》第170条第1款第1项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。✍法官后语（河北省河间市人民法院 王杰）本案案由是意外伤害保险合同纠纷，保险人在签订保险合同时，向被保险人提供的是自己拟制的保险合同，保险人是否就有关合同条款向被保险人进行了明确说明，是否保障了被保险人关于自己切身利益相关条款内容的知情权是本案审查的关键。《保险法》第17条规定：
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
另《保险法司法解释（二）》第9条第1款规定：
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
本案中，上诉人主张按其制定的伤残等级评定标准和赔偿比例进行赔偿，属于免除保险人责任的条款，如果没有向被保险人进行提示和明确说明，该条款不产生法律效力。因上诉人未提供证据证实其对该保险条款向被上诉人进行了提示和明确说明义务，且被上诉人称其从未见过该条款，故该条款对被上诉人不发生法律效力。所以，上诉人主张按其规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残和按比例赔付，没有法律依据，其主张不能得到支持。本案的裁判结果给我们以下启示：
- （1）作为保险人应完善相应的告知手续，对相应的条款内容，特别是有关责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，一定要认真翔实地告知被保险人，在被保险人详细了解后，让被保险人亲自在告知说明后签字确认，证实自己履行了相应的明确说明义务，以便在以后的理赔或诉讼中做到有据可依。
- （2）作为被保险人在签订保险合同时，一定要详细了解保险合同内容，特别是有关自己切身利益的条款，要认真阅读了解，在充分明知、认真考虑得失利害关系的前提下，再在保险合同上签字。
- （3）作为合同的双方当事人都应该本着诚信原则进行理赔和索赔。保险人对于自己免除责任等条款一定要让被保险人明知，不能故意隐瞒或有意回避，要保障被保险人的知情权。被保险人一定要自担一定的保险风险，在合同约定且自己明知的情况下，应按约定索赔，不要造成不必要的索赔纠纷。