1.谁能准确说出肠内营养与肠外营养的区别与适应症
肠内营养与肠外营养的区别
选择肠内营养、肠外营养或两者联合应用，在很大程度上取决于患者胃肠管机能和对营养供给方式的耐受程度。通常是根据疾病的性质、患者的状态及主管医生的判断而定。如果患者心肺功能不稳定，胃肠管吸收功能大部分丧失或营养代谢失衡而急需补偿时，应选择肠外营养；如果患者胃肠管有机能或有部分机能，则应选用安全有将近的肠内营养。肠内营养是符合生理性的给养途径，既避免了中心静脉插管可能带来的风险，又可以帮助恢复肠管机能。其优点是简便安全、经济高效、符合生理机能、有多种不同的肠管营养剂。但是，对于患有胃肠管疾病的患者来说，选择合适的时间、安全可*的途径给予肠内营养并不十分容易，而且有潜在的加剧原发病的可能。某些临床症状如恶心、饱胀感、腹痛和体征如腹泻、肠鸣减低、腹胀气等，均限制肠内营养的应用。另外，如患者不能容忍鼻胃管置入，鼻胃管置管不顺利或食道、胃手术后原解剖位置变变不能置管的患者，也会限制肠内营养的应用。同时，肠内营养也会出现并发症，包括气管误吸、恶心、腹泻及肠管血供障碍等。所以当患者心功能处于边缘状态或血液动力学不稳定时，不应给予肠内营养；肠内营养效果不佳的患者，应及时转换补给的方式，以免延误营养治疗治疗。总之，肠内营养最关键和最重要的原则是严格控制适应证，精确计算营养治疗的量和持续时间，合理选择营养治疗的途径。
肠外营养几乎对任何经口摄食不足、不合适或不可能的消化系统疾病都有积极有效的辅助治疗作用，是人类在对疾病的治疗过程中的重要的进步。这种疗法已经给了患有营养不良和胃肠管机能障碍等消化系统疾病的患者以巨大的好处。
由于肠外营养能产生饱感综合征而使胃蠕动抑制，故主张在向肠内过渡前，先使之轻度的饥饿数日，静脉仅输注保持水、电解质平衡的液体，以便刺激胃肠活动，同时利用条件反射，借助菜肴的色、香、味以引起食欲，或与家人共餐以得到愉快等。通过管饲与经口摄食的适当配合，有助于从肠外过渡到肠内营养。从长期管饲过渡到经口摄食正常肠内营养，也应遵循这个原则。
长期进行肠外营养，可导致胃肠管机能衰退。所以，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，不能骤然停止。否则将会加重肠管的负担而不利于恢复。这种过渡大致可分为4个阶段：①肠外营养与管饲结合；②单纯管饲；③管饲与经口摄食结合；④正常肠内营养。即应逐渐过渡到肠内营养以使肠管细胞得到适应。当能开始耐受肠内喂养时，先采用低浓度，缓速输注要素肠内营养制剂或非要素肠内营养制剂，监测水、电解质平衡及营养素摄入量（包括肠外与肠内），以后逐渐增加肠内量而降低肠外量，直至肠内营养能满足代谢需要时，才完全撤消肠外营养，进而将管饲与经口摄食结合，最后至正常肠内营养。
2.胃肠外营养
肠内营养优势如下： （1）营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
（2）长期持续应用全肠外营养会使小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 （3）肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
（4）在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的患者的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 （5）肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
3.怎样用
(1) 目前国内外已有多种商品膳食，有非要素膳和要素膳。
要素膳又叫化学配制膳，是按一定配方将各种营养素混在一起的粉状物，加水后可形成悬浮液，也可制成悬浮液以避免配制时污染，也有将粉剂与脂肪乳液分装，其内容残渣很少，不需消化或经轻微水解即可全部在小肠上部吸收。 要素饮食中所含的氨作为氮质的来源，可引起腹泻。
使用前，应了解任何一种膳食的组成及配制法。复方营养要素可根据需要的浓度称出一定量，加温水（60〜70T）至一定体积，充分搅匀。
每天配当天的用量，存于冰箱（0~4T）,24小时后废弃。 （2） 膳食可以口服或管伺用，如鼻管、口胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管。
中国多用外径1〜2mm的硅胶管。可一次投给或间隙滴注，或连续滴注，临床上认为连续滴注的膳食浓度，开始时宜用等渗的（10%），速率宜慢（40~60ml/h），以后每日增加25mi/h，至液体量能满足需要，再每日增加浓度 5%，直至可耐受及能满足营养素的需要。
在一般治疗中，膳食剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物，可能有助于乳糖不耐受病人症状的缓解。对于具有脂肪泻的病人，在其脂肪摄入量减至低于60〜70g/d时症状可得到明显改善。
对于具有腹部绞痛与腹泻的病人，如减少摄食含纤维性食物则也可能使症状得到缓解。 在需要给予额外的膳食支持时，如有可能的话，应尽量采用口服 配方膳食方式进行治疗。
有时，在开始应用口服配方膳时，可能发生或加重 腹泻与腹痛。如果开始阶段采用等渗浓度的配方膳，以后逐步缓慢增加配方 膳的渗透性，并以较细及带孔管伺导管恒速输注，则可能避免这些不良反应。
商品膳食虽然无菌，但在配制中转入容器时，均难免有污染，由于按受管饲 的病人（尤其是空肠喂养时）大都免疫功能低下，胃酸的抑菌作用缺乏，因 抗生素治疗而肠道菌群改变，以及肠道蠕动不足等，污染的膳食更易引起感 染与腹泻。因此，应注意：配制时应严格无菌操作，应用无菌水配制。
连续 滴注容器悬挂时间不超过8小时。配好的每升膳食加入山梨酸钾至0。
036%， 以抑制微生物生长。容器输注管每24小时更换。
4.美国肠外肠内营养学会（ASPEN）关于肿瘤患者营养支持治疗指南的
2009年ASPEN发布了临床肿瘤患者营养支持治疗的新指南，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤患者综合治疗中的重要性。
指南重点如下。 （1） 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。
虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长，但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长。 （2） 虽然目前没有明确的证据表明预防性使用营养支持可以延长肿瘤患者的生存时间，但有证据表明针对营养不良的肿瘤患者积极地开展营养支持，可减少并发症，改善生活质量。
（3） 营养良好的手术患者不需要常规使用营养支持，无论肠外或肠内营养支持都没有显示出比标准口服进食更好的优越性。 （4） 但对于中度或重度营养不良的手术患者，术前进行 7〜14天的营养支持是有益的，但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。
（5） 营养支持不应作为对营养良好患者进行化疗时的常规辅助手段。营养支持也不应作为营养良好的头颈部、腹部或盆腔放疗患者的常规辅助手段。
（6） 对营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的患者，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。 （7） 在姑息支持终末期的肿瘤患者中，通常很少使用营养支持。
只有少数患者可能获益，如预期生存超过40〜60天；KPS 评分>50分；没有严重器官功能障碍。 但需要与家属及患者进行充分沟通与配合。