行政复议申请书
申请人:××××公司。住所:……。
法定代表人:××
被申请人:××人力资源和社会保障局。地址:××××。
法定代表人:××,系该局局长。
复议请求:
请求撤销××人力资源和社会保障局作出的××××(决定书号)工伤认定决定书,重新作出工伤认定结论,依法认定××(劳动者姓名)在××年××月××日所受伤害未为非因工受伤、不属于工伤。
事实与理由:
申请人因对××人力资源和社会保障局作出的××××(决定书号)工伤认定决定书不服,现依法申请行政复议。
……(阐明不服决定的具体事实及理由、法律法规依据等)
此致
××市人民政府或××人力资源和社会保障局(作出决定机关的上级机关)
申请人:××
××××年 ××月×× 日
附:本申请书副本1份;
原处理决定书复印件1份;
相关证据1套。